Strava a dieta při dialýze

Recepty uzpůsobené potřebám dialyzovaných pacientů a ledvinové diety

Přehled pravidel a doporučení

Nehledě na konkrétní opatření, které určí váš nefrolog nebo praktický lékař, je dobré znát některá obecná pravidla, která pacientovi usnadňují orientaci v jednotlivých živinách.

Živiny s vysokým obsahem draslíku by měly u nefrologických diet být obecně omezovány. Draslík je životně důležitý prvek, který má v lidském organismu nezastupitelnou úlohu. V normální stravě přijímáme asi 1170–3100 mg draslíku za den. Zdravé ledviny si s tímto i vyšším množstvím hravě poradí a přebytečné množství vyloučí do moči – aby se přebytečný draslík v organismu nehromadil.

Pokud jsou ledviny ve stádiu nedostatečnosti či postupného selhávání, pomáháme jim ve vylučování draslíku vysokými dávkami Furosemidu. V určitém stadiu selhávání ledvin si však ledviny už nedokážou s množstvím draslíku poradit a ten se v organismu hromadí, čímž stoupá jeho hladina v krvi. Nejvíce se tak děje u pacientů s ledvinným selháním, kteří jsou v dialyzačním programu.

Draslík se u nich hromadí v intervalech mezi dialýzami, což je např. u hemodialýzy i po dobu několika dní. Vyšší hodnoty draslíku se u pacienta projevují celkem nenápadně – pocity mravenčení kolem úst, jazyka, prstů, pocit tíhy nohou, při vysokých hladinách se může objevit celková slabost, pasivita, pokles tlaku. Avšak největší nebezpečí spočívá v náhlé zástavě srdeční činnosti, které výše vyjmenované potíže nemusí předcházet.

Chceme-li předcházet vyšší hodnotě draslíku, musíme začít u jídelníčku a omezit jeho zdroje v potravě. Denní příjem draslíku u nemocných by měl být totiž asi 600–1200 mg/den (poloviční). Pro zjednodušení lze potraviny bohaté na draslík rozdělit do tří skupin:

• L – luštěniny (fazole, hrách, čočka)
• O – ořechy, mandle, arašídy
• S – sušené plody (švestky, meruňky, houby atd.)

Pozor je třeba dát i na ovocné šťávy, banány, rebarboru, černý rybíz, meloun, květák nebo brambory. Hladinu draslíku lze ovšem v některých potravinách snížit – buď naložením do vody (nejlépe přes noc, před další přípravou vodu slít), nebo povařením ve vodě (přičemž vodu, ve které se potravina vařila, opět vyléváme).

Tento postup funguje u zeleniny, ovoce i masa a s jeho pomocí lze snížit hladinu draslíku v pokrmu až o tři čtvrtiny původní hodnoty. Pozor, hladina draslíku nesouvisí s teplem vyvinutým na úpravu pokrmu – smažením, pečením ani úpravou v páře nedocílíme snížení obsahu draslíku, protože se nemá kam z potraviny uvolnit.

Fosfor se nachází v ořeších, kakau, celozrnných obilninách, otrubách, luštěninách, sóje, mléku a mléčných výrobcích. Obvykle se vysoký obsah fosforu objevuje v potravinách obsahujících zároveň také draslík – mělo by tedy stačit vyvarovat se těchto potravin.

Pokud chceme zabránit vstřebáváni fosforu z přijaté stravy, lze použít tzv. vazače fosforu (např. Calcium carbonicum) a požívat je během jídla. Fosfor totiž ovlivňuje metabolismus kostí – nadbytečné množství této látky vede k tzv. hyperfosfatemii, která vyvolává nadprodukci parathormonu s následným ovlivněním metabolismu kalcia a jeho uvolňováním z kostí. Tím zvýšená hladina fosforu přispívá k rozvoji komplikace zvané kostní nemoc.

Sodík je mimo jiné obsažen v kuchyňské soli, která je též největším zdrojem této látky. U nefrologických onemocnění je jeho vysoký příjem nevhodný zejména proto, že na sebe váže vodu. Tělo tak zadržuje více tekutin a zvyšuje se pravděpodobnost vzniku otoků, vysokého krevního tlaku atd.

Ke zvýšené hladině sodíku tedy přispívají zejména slané potraviny (uzeniny a konzervy, slané pochutiny typu chipsy, tyčinky, popcorn, olivy, tvrdé, uzené a zrající sýry atd.). Bohatá na sůl bývají také jídla v bistrech a rychlých občerstveních, nezřídka ale i v dobrých restauracích.

Solím se nevyhnete ani v minerálních vodách. Proto je nejlepší pít obyčejnou vodu stolní nebo pitnou vodu z vodovodu, ať už ochucenou šťávou, ve formě ovocného čaje nebo například chlazenou s pár lístky čerstvé máty.

Pokud vám minerální vody chutnají a vyhovuje vám široká nabídka jejich ochucených verzí, volte takové, které mají nízký obsah sodíku. Dnes je většina takových minerálek viditelně označena přímo na etiketě (nápisy fit, active atd.). I přesto je ale třeba složení minerálů zkontrolovat, doporučuje se také značku minerální vody střídat.

Obsah bílkovin by měl být přiměřený ledvinné funkci, neboť bílkoviny jsou zdrojem dusíkatých látek. Tyto látky je pro tělo se selhávajícími ledvinami obtížné vyloučit (stejný problém se týká i purinů, které jsou metabolizovány na kyselinu močovou, viz níže). Podle stavu glomerulární filtrace se tedy upravuje množství přijatých proteinů. Jinak tomu je při ledvinném selhávání u konzervativně léčených pacientů, jinak u pacientů na dialýze.

Pro tělo je ovšem nutné zachovat dostačující přísun bílkovin, protože bílkoviny jsou zdrojem stavebních látek nezbytných pro tělo, zejména svaly a imunitní systém. Proto je stanoveno množství bílkovin, které by měl pacient v různých stadiích ledvinné nedostatečnosti přijmout (viz níže).

Zdrojem bílkovin pro tělo jsou především maso, ryby, vejce, mléko a mléčné výrobky (kvalitnější a lidskému organismu bližší živočišné bílkoviny), brambory, obiloviny a luštěniny (rostlinné bílkoviny).

Puriny jsou látkou obsaženou v každé buňce. Jsou základními stavebními složkami (nukleotidy) nukleových kyselin, které v buňce nesou dědičnou informaci, mají ale také nezastupitelnou úlohu při metabolických pochodech, u kterých dochází k uvolňování energie (štěpení makroergní vazby). Jsou tak vlastně obsaženy ve všech potravinách a tělo samo je schopné si tyto látky syntetizovat i de novo (samo vyrábět).

Při odbourávání purinů ovšem vzniká kyselina močová, kterou selhávající ledviny problematicky odstraňují z těla. Nefrologicky nemocným pacientům se proto doporučuje vyhýbat se potravinám s vysokým obsahem purinů: vnitřnosti, uzeniny, zvěřina, sardinky, slanečci, z rostlinné stravy potom hrách, fazole, čočka, houby, fíky, z pochutin čokoláda, kakao, alkohol, černý čaj.

Pozor, u všech výše zmíněných složek platí, že byť je vhodné jejich příjem kontrolovat či omezit, nelze je zcela vynechat, neboť jsou pro tělo nepostradatelnými složkami potravy.

Dieta při ledvinné nedostatečnosti a transplantaci

Základem těchto diet je dostatečný (nikoli nadměrný) příjem tekutin, snížení přijatého množství fosforu, draslíku, sodíku a purinů, zajištění dostatečného množství vápníku a příjem adekvátního množství bílkovin tak, aby tělo mělo dostatek stavebních látek a přitom nebylo zamořeno vznikajícími dusíkatými metabolity.

Užívají se dva typy stanovení správných hodnot přijímaných bílkovin, sodíku, draslíku, vápníku a množství přijaté energie. Hodnoty přijímaných živin se v obou členěních odvíjí od stavu renální funkce určovaného na základě hladiny kreatininu v séru.

I. dělení • kreatinin pod 300 µmol/l:
1 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
1,2 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny do 2 l

• kreatinin 350–700 µmol/l:
0.6 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
0,8 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny 2–2,5 l/den

• kreatinin nad 700 µmol/l:
0.4 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den
150 kJ/kg/den
0.6 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1–1,5 g vápníku/den
5–6 g NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
tekutiny 1.5–2 l

II. dělení (novější) • kreatinin 150–250 µmol/l:
0,8 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (50 % kvalitních)
140–150 kJ/kg/den
1–1,2 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
vápník/den dle nutnosti stanoví lékař
NaCl/den volný (hypertenze a otoky omezit)
tekutiny dle diurézy

• kreatinin 250–400 µmol/l:
0.5 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (70 % kvalitních)
150 kJ/kg/den
0,8 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
0,5–1 g vápníku/den
80–100 mmol NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
draslík 55–65 mmol/den
tekutiny dle vodní a elektrolytové bilance

• kreatinin nad 400–800 µmol/l:
0.3 g bílkoviny/na kg hmotnosti těla/den (70 % kvalitních)
150–160 kJ/kg/den
0.6 g fosfátu/den MAXIMÁLNĚ
1–1,5 g vápníku/den
80–100 mmol NaCl/den (hypertenze a otoky jen 3 g)
draslík 40–50 mmol/den
tekutiny dle vodní a elektrolytové bilance
doplňovat esenciální aminokyseliny

Podmínkou všech typů diet je vždy kontrola nadváhy, omezení kouření a alkoholu a vyvarování se pokrmů s vysokým obsahem cholesterolu či tuků.

Recepty: maso, polévky, dezerty i speciality

Dieta při léčbě dialýzou (hemodialýzou)

Základem diety pro dialyzované pacienty je navýšení příjmu plnohodnotných bílkovin (živočišného původu) na 1,2 g/kg/den a energie 150 kJ/kg/den, doplněné snížením přijatého množství fosforu, draslíku a sodíku a purinů. Příjem tekutin se řídí aktuální diurézou (množství vyloučené moči za 24 h), která bývá u dialyzovaných pacientů mnohdy velmi malá. Pravidlem, které se pro stanovení možného příjmu tekutin používá, je diuréza (ml moči za 24 h) + 500 ml. Do tohoto množství spadají například i polévky.

Pozor, některé složky výživy se velmi těžko hlídají. Například v pokrmech bohatých na bílkoviny bývá často vysoký obsah fosforu a purinů, mnohdy i draslíku. Vhodné je si k výběru potravin vzít výživové tabulky (viz níže) uvádějící hodnoty jednotlivých složek v potravině.

U peritoneálně transplantovaných platí poněkud volnější dietní omezení. Týká se zejména příjmu tekutin, solí a množství přijatých minerálních látek. O to důležitější je hlídat si denní příjem energie a nadváhu. Obezita peritoneální dialýzu značně komplikuje. V obou případech je ale nezbytné konzultovat dietu s ošetřujícím nefrologem nebo nutričním terapeutem v dialyzačním středisku a samozřejmě ji upravovat dle aktuálních laboratorních výsledků.

Tabulka pochází z knihy Praktická nefrologie V. Teplana, Grada Publishing 1998 a včetně úprav byla převzata z www.nefrologie.eu :

Výživová tabulka

Chutné a zdravé recepty složené podle zásad nefrologické diety naleznete ZDE.