Hemodialýza

Jak funguje hemodialýza?

Pokud ledviny neplní svoji přirozenou čisticí funkci, musí být tato zajišťována mimotělně. Krev je z těla odváděna krevními sety do dialyzačního přístroje, kde jsou z ní pomocí speciálního filtru – dialyzátoru – odstraněny odpadní látky (močovina, kreatinin, fosfor a nadbytečné tekutiny). Podstatou filtru je systém kapilár, který tvoří polopropustnou membránu omývanou osmoticky aktivním dialyzačním roztokem. Z krve, která těmito kapilárami prochází, odpadní látky volně přecházejí membránou právě do dialyzačního roztoku.

Polopropustná membrána (semipermeabilní) je jakési „molekulární sítko“ plné mikroskopických otvorů. Látky s většími molekulami, které jsou pro organismus potřebné – například bílkoviny, tímto sítem neprojdou a zůstanou v krvi. Látky, jejichž molekuly jsou naopak menší než průměr otvorů v membráně, mohou volně přecházet do dialyzačního roztoku. Jak ale mezi nimi vybrat jen ty škodlivé a odpadní?

Dialyzační roztok, který membránu omývá, je sterilní roztok glukózy a iontů minerálních látek, jejichž koncentrace odpovídá přirozené koncentraci v krvi. Díky tomu nemají tyto látky potřebu přecházet z krve do dialyzačního roztoku. Takzvaný koncentrační spád (rozdíl koncentrací) je totiž téměř nulový a tělo o tyto látky není během dialýzy ochuzováno.

Zcela opačná situace nastává u odpadních látek (draslík, fosfor, močovina atd.). Ty nejsou v čistém dialyzačním roztoku přítomny. Díky vysoké koncentraci v neočištěné krvi ji ochotně opouštějí a pronikají přes membránu do dialyzačního roztoku, kde mají „více prostoru“.

Aby nedošlo k nasycení dialyzačního roztoku odpadními látkami (vyrovnání koncentrace) a tím k zastavení dalšího čištění přitékající krve, proudí roztok v opačném směru, než přitéká krev. Tím je stálý rozdíl koncentrací zajištěn a dialýza zůstává stále funkční.

Poté, co krev projde dialýzou, je krevními sety vedena zpět do cévního řečiště a vrácena zpět do oběhu.

Jak se měří funkce ledvin?

Na to, kdy je nejvhodnější zahájit dialýzu, není zcela jednotný a přesný názor. Obecně platí, že pokud ledviny selhávají do takové míry, že již svojí přirozenou kapacitou nestačí dostatečně očišťovat tělo od odpadních látek, je nutné přejít od konzervativní léčby k dialýze.

Schopnost ledvin čistit tělo od odpadních látek je vyjádřena několika ukazateli. „Glomerulární filtrací“ rozumíme jednoduše množství moči, které ledvina vyfiltruje z krve za určitý čas. „Clearance“ vyjadřuje objem krevní plazmy, který je v ledvinách za určitý čas zcela očištěn od dané látky. Je přímo závislá nejen na glomerulární filtraci, ale také na povaze sledované látky. Některé látky jsou totiž během průchodu ledvinnými klubíčky a kanálky (nefrony) vylučovány nebo vstřebávány, a proto jejich hodnoty clearance neurčují filtrační funkci ledvin přesně.

K určení funkčnosti ledvin se tak používá stanovení clearance těch látek, které jsou v ledvinném tělísku pouze filtrovány a nedochází k jejich vylučování ani vstřebávání. Vyjadřují tím pádem čistou glomerulární filtraci ledvin a používají se k jejímu sledování a posuzování. Mezi tyto látky patří především inulin a částečně také kreatinin, ovšem ten je vylučován i ve vývodných kanálcích a při ledvinném selhávání se mohou hodnoty jeho vylučování v tubulech až zdvojnásobit.

Další sledovanou látkou je močovina. Clearance močoviny sice nevyjadřuje čistou glomerulární filtraci, ale dokážeme z ní usoudit mnohé o schopnosti ledvin očistit tělo od této odpadní látky (urea je v tubulech částečně vstřebávána zpět do organismu, ale při vážném snížení funkce ledvin je tento podíl výrazně nižší a hodnoty clearance urey se blíží hodnotám glomerulární filtrace).

K celkovému posouzení ledvinné funkce se používají kombinace všech zmíněných ukazatelů. Nejčastěji je glomerulární filtrace porovnávána s aritmetickým průměrem clearance kreatininu a urey (více o doporučeních k posuzování stavu ledvin na European best practice guidelines).

Podle hodnot glomerulární filtrace se určuje 5 CKD (chronical kidney disease), neboli stupňů poškození ledvin:

• CKD I: normální, nesnížená glomerulární filtrace (glomerulární filtrace > 1,5 ml/s)
• CKD II: lehká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 1,0–1,49 ml/s)
• CKD III: středně těžká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,5–0,99 ml/s)
• CKD IV: těžká ledvinná nedostatečnost (glomerulární filtrace 0,25–0,49 ml/s)
• CKD V: ledvinné selhání (glomerulární filtrace < 0,25 ml/s). Při těchto hodnotách se již objevují různé příznaky selhávání ledvin – uremie, nekontrolovatelný stav tekutin, problémový krevní tlak, kolísání a snižování stavu výživy atd. Pokud hodnoty glomerulární filtrace klesnou pod 0.17 ml/s, doporučuje se zahájit dialýzu, u hodnot pod 0,10 ml/s se zahajuje dialýza neprodleně.

Pozor! Glomerulární filtrace se mění i s věkem pacienta. Posouzení ledvinné funkce by proto mělo vždy být rozhodnutím nefrologa.

Pozn: vzorce k přibližnému výpočtu glomerulární filtrace (clearance kreatininu a poměr clearance urey a kreatininu:

clearance kreatininu

=

poměr clearance kreatininu a urey

=

Vysvětlivky: U – objem moči v ml, t – doba sběru moči v hod., U kreat – koncentrace kreatininu ve vzorku sbírané moči v mmol/l, P kreat – koncentrace kreatininu v séru v µmol/l, U urea – koncentrace urey ve vzorku sbírané moči v mmol/l, P urea – koncentrace urey v séru, BSA (body surface area) – tělesný povrch, užívá se standardní 1,73 m2.

Stále častěji se při odhadu funkce ledvin setkáváme s výpočtem dle tzv. MDRD rovnice. Tato rovnice byla vytvořena na základě zjištění matematické závislosti glomerulární filtrace na hladině kreatininu, pohlaví a věku, případně hladině močoviny a albuminu v krvi. Výhodou této metody je, že odhaduje glomerulární filtraci pouze na základě krevních odběrů bez nutnosti sběru moči.

Vhodný kalkulátor, který lze použít pro snazší výpočet glomerulární filtrace, nejdete na stránkách České společnosti klinické biochemie.

Před první hemodialýzou

Pokud byla pacientovi doporučena hemodialýza, ještě před první procedurou je třeba učinit dva důležité přípravné kroky. Prvním z nich je očkování proti hepatitidě (žloutence) typu B, druhým zajištění cévního přístupu pro mimotělní napojení na dialyzační přístroj.

O typu zvoleného přístupu rozhoduje několik faktorů. Nejdůležitější z nich jsou neodkladnost provedení dialýzy a kvalita cévního řečiště pacienta. Pro různé situace se setkáváme s následujícími typy cévních přístupů:

• AV fistule
• AV graft
• Akutní/netunelový katetr
• Permanentní/tu­nelový katetr

AV FISTULE

Je-li dialýza plánována dostatečně dopředu a stav cév pacienta je dobrý, pak nejčastěji volenou, nejpohodlnější a pro tělo také nejpřirozenější metodou s nejmenším výskytem komplikací je tzv. fistule (propojka, spojka, anglicky shunt).

Fistule se vytváří malým operativním zákrokem pouze v lokálním znecitlivění. Jde o spojení tepny (vysokotlaký systém) a žíly (nízkotlaký systém) na předloktí méně používané ruky, můžeme se ale setkat i s fistulí na palci nebo v lokti. Krevní průtok spojky dosahuje 500–1000 ml/min, je tedy vhodným zdrojem krve pro dialyzační proceduru. Právě díky silnému průtoku krve je riziko trombotických komplikací minimální.

Dostatek času před zahájením první dialýzy je nutný zejména proto, že fistule po operaci 4–6 týdnů vyzrává. Žíla se v tomto období zvětší a zesílí a fistule pak po mnoho let vydrží opakovanou aplikaci jehel pro čerpání a zpětný návrat krve. Protože není tvořena cizím materiálem, má oproti ostatním cévním přístupům nejmenší výskyt infekčních komplikací.

Včasné plánování dialýzy umožňuje vytvoření AV fistule i u pacientů s nedostatečnou kvalitou cévní stěny (diabetici, častěji také ženy). S pomocí žilního tréninku je totiž možné stav cévního řečiště dostatečně zlepšit. Tato cvičení by měla trvat přibližně dva měsíce před a další dva po zhotovení fistule.

Aby fistule vydržela v pořádku mnohaleté napichování jehlami, musí být jejich aplikace prováděna systematicky. Jehly by měly být při každé dialýze vpichovány buď do jiného místa (žebříčkově – vždy posunout vpichy určitým směrem), nebo naopak přesně do stejných míst.

AV GRAFT

Nedovoluje-li kvalita cévního řečiště vytvoření AV fistule, je možné podobnou propojku tepny a žíly vytvořit z umělého materiálu. Tato umělá žíla, obvykle z teflonu, pak supluje roli fistule při napichování jehlami.

Na rozdíl od fistule je před první dialýzou třeba asi jen polovina času na uklidnění, stačí v průměru dva až tři týdny. Nejčastěji je AV graft umístěn na předloktí, výjimečně na paži, hrudi či stehně.

Komplikace může způsobovat fakt, že jde o tělu cizí materiál, který je vždy náchylnější k infekcím, trombózám a případným zúženinám. Je-li ovšem graft dobře vytvořen a správně ošetřován, disponuje – stejně jako fistule – životností až několika let.

Jak pečovat o AV graft naleznete ZDE.

AKUTNÍ KATETR/NETUNELOVÝ, též centrální kanyla

V případech akutních ledvinných selhání nebo u pacientů, u nichž se porucha funkce ledvin nepozorovaně rozvinula až do projevů uremie, obvykle není možný odklad zahájení dialýzy a časově náročná příprava AV spojky (graft, fistule). Tehdy je nezbytné cévní přístup zajistit pomocí centrálního žilního katetru.

Katetr je spojení dvou umělohmotných trubiček, které se zavádí nejčastěji do krční nebo podklíčkové žíly, případně do žil v oblasti třísla. Ústí jedné z hadiček slouží k odběru krve, druhou se po vyčištění v dialyzačním přístroji krev vrací zpět do oběhu. Odpadá tedy napichování jehlami, na druhou stranu je tento cévní přístup zatížen vysokým rizikem infekce (tzv. kanylová sepse).

I proto se centrální katetr zavádí nejčastěji na dobu kolem 10 dní, maximálně však na 1–2 měsíce. Často je využíván jako dočasný cévní přístup po dobu onemocnění, v případě chronického selhání ledvin pak jako provizorní řešení před vytvořením trvalého cévního přístupu pomocí vhodné AV spojky.

Jak pečovat o centrální kanylu naleznete ZDE.

PERMANENTNÍ KATETR/TUNELOVÝ

Název tunelový katetr je odvozen od jedné z jeho částí, která je vedena jako tunel pod kůží pacienta. Vstup se nachází obvykle na hrudi a je chráněn vláknitým kroužkem, který postupně vroste do podkoží, a nejčastěji ústí do krční žíly.

Díky tomuto způsobu zavedení je tunelový katetr před infekcí chráněn lépe než katetr akutní, ovšem ani tak nemůžeme výskyt infekčních a trombotických komplikací považovat za ojedinělý. Většinu z nich lze ale řešit ambulantně a nebývá nutné katetr vyjímat. Životnost katetru se počítá spíše na měsíce, při svědomitém ošetřování může vydržet několik let.

Permanentní katetr se zavádí:

• v případech vyžadujících dialýzu, jako dočasné řešení před rozvinutím AV spojky
• u pacientů s oslabeným cévním řečištěm, vážným srdečním onemocněním či oslabeným oběhovým systémem

Riziko infekce a vzniku trombóz je u tohoto cévního přístupu částečně kompenzováno snadným připojováním k dialýze (bez vpichu) a zachovanou volností horní končetiny.

Jak pečovat o permanentní katetr naleznete ZDE.

Pro koho je hemodialýza vhodná?

VHODNÁ – Pokud jsou cévy pacienta v dobrém stavu a srdeční funkce a krevní tlak snesou vytvoření AV spojky (fistule či graft), lze takového pacienta indikovat k hemodialýze. Využívá se ale také u pacientů v akutních a neodkladných stavech, kdy jako cévní přístup slouží jeden z katetrů.

U pacientů, u nichž nelze doporučit peritoneální dialýzu, se rovněž přistupuje k hemodialýze. Je-li zachovaná čisticí schopnost peritonea, může si pacient mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou zvolit.

NEVHODNÁ – Hemodialýza je nevhodná pro pacienty, u nichž není možno založit AV spojku z důvodu špatného stavu krevního řečiště, zhoršené srdeční kondice nebo velmi nízkého krevního tlaku. Dochází u nich často k problémům s nedostatečným průtokem krve AV spojkou a obecně hemodialýzu špatně snášejí.

V takových případech je doporučována peritoneální dialýza, neboť transplantace je u takto nemocných pacientů velice riskantní. V případě, že ani peritoneální dialýza není možná, volíme alespoň hemodialýzu s cévním přístupem v podobě permanentního katetru.

Pokud mají na výběr, volí pacienti peritoneální dialýzu především tehdy, pokud bydlí ve velké vzdálenosti od dialyzačního centra (přichází v úvahu i tzv. domácí hemodialýza, která u nás ovšem není příliš rozšířená vzhledem ke slušné dostupnosti dialyzačních center).

Jak často hemodialýza probíhá?

Nejlepší odpověď na tuto otázku může poskytnout nefrolog, který je obeznámen s konkrétním případem. Zváží zdravotní stav pacienta, zbytkovou funkci ledvin, stav zavodnění a výživy organismu a mnoho jiných aspektů, na jejichž základě stanoví, kolikrát týdně je dialýza nutná, jak dlouho potrvá a jaké jsou parametry nastavení pro samotnou dialýzu. Ta obvykle probíhá třikrát týdně po dobu 4–6 hodin, dle velikosti a váhy těla.

Hemodialýza se provádí v dialyzačních střediscích za dohledu zdravotnického personálu. Lze se sice setkat i s domácí hemodialýzou, k ní je ale potřeba nákladný dialyzační přístroj a asistence proškoleného rodinného příslušníka, přítele nebo ošetřovatele, který zvládne aplikaci jehel do AV spojky. Setkáváme se i s pacienty, kteří tuto proceduru zvládají sami, ale i vzhledem k dobré dostupnosti dialyzačních center je domácí hemodialýza u nás jen málo rozšířená.

Pro a proti hemodialýzy

PRO – pacient nemusí dialýzu provádět sám, mezi jednotlivými návštěvami dialyzačního střediska není nijak výrazně omezován. Pro některé pacienty se dokonce dialýza stává společenskou událostí. Ani domácnost pacienta není nijak zatížena, jelikož veškerá péče probíhá ambulantně.

PROTI – dojíždění do dialyzačních center i frekvence a trvání procedury je poměrně časově náročnou záležitostí. U obézních pacientů je nutná ještě delší dialýza, než je obvyklé. Nepříjemné může být zadržování vody mezi jednotlivými dialýzami spojené s kolísáním hladiny minerálů, pokles tlaku bezprostředně po dialýze a následná nevolnost a únava. Oproti peritoneální dialýze dochází k rychlejší ztrátě zbytkové funkce ledvin a jsou nutná přísnější dietetická opatření. Na dostupnost dialyzačního centra je nutné brát ohled také při delším cestování nebo dovolené.