Ledviny a zrak spolu souvisí: Rozhovor s oftalmologem

V mnoha případech platí, že celková onemocnění mají projevy na očích. Proč tomu tak je?

Ano, je pravda, že řada celkových onemocnění, jako je například vysoký krevní tlak, cukrovka, zánětlivá onemocnění, revmatické choroby, neurologická onemocnění a řada dalších, má často své projevy také na oku. Některé z těchto projevů mohou způsobovat pacientům oční obtíže ve smyslu zhoršené zrakové ostrosti, zánětů, zarudnutí a bolestivosti, a pacienta tak zpravidla donutí vyhledat pomoc očního lékaře. V některých případech se dokonce může jednat o první projev celkového onemocnění a oftalmolog následně odesílá pacienta k léčbě základního onemocnění příslušnému specialistovi.  

Naopak některé projevy celkových onemocnění na oku mohou po dlouhou dobu probíhat nepozorovaně, bez toho, že by měl pacient výraznější obtíže. Často pak patologické změny zjistíme více méně náhodně, zpravidla při preventivním vyšetření, na které pacienta odesílá lékař, který pacienta sleduje pro základní onemocnění. Mám na mysli především diabetes mellitus nebo vysoký krevní tlak. U těchto onemocnění je pro internistu přínosné znát stav cév na sítnici pacienta, vzhledem k tomu, že stavu těchto cév často odpovídají i cévy v jiných orgánech, které ovšem nejsou běžně přístupné našemu vyšetření. Naopak cévy na sítnici jsou relativně dobře dostupné a pomocí jednoduchých vyšetření (oftalmoskopie, biomikroskopie, optická koherentní tomografie) zcela neinvazivně zobrazitelné. Oftalmolog tak může napomoci při stanovení závažnosti celkového onemocnění.  

K léčbě sítnice a jejích cév často využíváme laserové fotokoagulace, při které vyřazujeme nefunkční části sítnice, velmi moderní a efektivní je využití biologické léčby – tzv. antiVEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor), kterým omezujeme nežádoucí novotvorbu cév a vznik otoků sítnice, v těžších případech přistupujeme i k chirurgickému ošetření sítnice.

Jednou z chorob, které jsou spojené s onemocněním očí, je již zmíněný diabetes. Co všechno může způsobit?

Jak jsem již řekl, hlavním projevem diabetu na oku je postižení sítnicových cév, tzv. mikroangiopatie, která následně z důvodu špatné výživy sítnice vede k dalším projevům a poškozením sítnice, jako je například otok v oblasti žluté skvrny – místa nejostřejšího vidění (makulopatie), patologické změny na sítnici (diabetická retinopatie), krvácení do sítnice (sítnicové hemoragie), případně do sklivce (haemophtalmus), odchlípení sítnice (trakční amoce) a podobně.  

Kromě těchto projevů na sítnici oka se mohou u diabetika vyskytnout i další obtíže, jako jsou například náhlé změny refrakce (změny dioptrií), šedý zákal, zvýšený nitrooční tlak (zelený zákal neboli glaukom).  

S jakými potížemi je spojeno diabetické poškození sítnice?

Pokud jsou sítnicové změny drobnější a umístěné v periferii sítnice, nemusí v těchto fázích pacient pociťovat žádné výraznější obtíže. Pacienti zpravidla popisují výrazné zhoršení zraku na dálku i blízko, deformaci obrazu, neschopnost rozeznávat obličeje, číst a podobně. Někdy tyto změny mohou nastat relativně rychle, v řádu týdnů. Naopak velmi rychlé a výrazné zhoršení zraku (v průběhu minut až hodin) může znamenat například krvácení do sítnice nebo sklivce a určitě by pacient v této situaci měl akutně vyhledat pomoc očního lékaře.  

Je nějaká prevence? Jak často by například diabetici měli chodit na preventivní prohlídky?

Ano, s ohledem na již zmíněné jsou velmi důležité pravidelné kontroly diabetiků oftalmologem, které mohou odhalit počínající stadia onemocnění. Tehdy je často možné relativně drobným ošetřením sítnice na delší dobu stabilizovat nález a udržet stav vidění co možná nejdéle na dobré úrovni. Hodně závisí také na celkovém stavu onemocnění, tedy kompenzaci diabetu nebo hypertenze.  

Obecně doporučujeme kontrolní vyšetření 1x ročně, při vzniku subjektivních očních obtíží samozřejmě ihned, nečekat až na plánovanou kontrolu. V případech, že již pacient má projevy celkového onemocnění na oku, stanovuje termíny kontrol a další léčebný postup přímo oftalmolog.  

Jaká je léčba?

V léčbě využíváme především laserové ošetření, které zlepšuje průnik živin a kyslíku. Vyřazení velmi postižených periferních částí, které mají menší vliv na zrakové funkce, pomocí laserové fotokoagulace může snížit celkové metabolické nároky sítnice, a tím zlepšit výživu pro zrak klíčových centrálních oblastí. Laserové ošetření sítnice zpravidla probíhá v rámci několika návštěv oftalmologa, je obvykle nebolestivé a trvá vždy několik minut. Vzhledem k tomu, že k zákroku je zapotřebí pacienta připravit – musí být nově vyšetřen, rozkapán – může trvat celé ošetření i delší dobu, někdy i několik hodin. 

Komplikací diabetu bývá poškození ledvin, zhoršuje toto nějak potíže s očima?

Oči a ledviny vzhledem k určitým podobnostem v průběhu embryonálního vývoje mají často také podobný průběh postižení při rozvoji onemocnění. Obecně poškození ledvin zhoršuje odstraňování toxických látek vznikajících v průběhu metabolismu, ovlivňuje krevní tlak a další parametry, a může tak vést ke zhoršení očního nálezu způsobeného diabetem. 

Část pacientů se nevyhne dialýze. Ovlivní dialýza nějak stav zraku?  

Dialýza je poměrně velký zásah do fungování organismu a má samozřejmě vliv na fungování řady orgánů. A oči nejsou výjimkou. Jednou z nich je například ovlivnění hodnot nitroočního tlaku. Předpokládá se, že zvýšené hladiny močoviny v komorové tekutině u pacientů se selháním ledvin mohou vést ke zvýšenému objemu nitrooční tekutiny. Na druhou stranu toxické metabolity mohou blokovat přirozené odtokové cesty, a vést tak ke zvýšení nitroočního tlaku. U některých pacientů bylo v průběhu dialýzy pozorováno kolísání nitroočního tlaku. Je tedy vhodné v období zahájení dialýzy upozornit na tento fakt oftalmologa, měřit hodnoty nitroočního tlaku a případně nastavit odpovídající léčbu tak, aby nedocházelo ke zhoršení glaukomového onemocnění.  

Rovněž přechodná krevní hypotenze (nízký krevní tlak), která může v průběhu dialýzy krátkodobě vzniknout, se může projevit trvalým poškozením zraku. Byly popsány případy uzávěrů sítnicových vén, dále také tzv. NAION (nearteriitická přední ischemie zrakového nervu), kdy pravděpodobně z důvodu vzniklé hypotenze v průběhu dialýzy dojde k ischemii a trvalému poškození zrakového nervu.  

Zdánlivě méně závažný, nicméně pro pacienta značně obtěžující problém může být i snížená produkce slz a změna jejich složení, které bylo u pacientů podstupujících dialýzu zjištěno. To může vést k projevům tzv. suchého oka. 

Pacientům podstupujícím dialýzu doporučuji informovat o této situaci svého očního lékaře, v případně i přechodných poruch zraku provést kontrolu zrakových funkcí, u pacientů glaukomatiků jsou pak namístě především při zahájení dialýzy častější kontroly nitroočního tlaku a případná úprava terapie.  

Jak by u pacientů po transplantaci ledvin měla vypadat následná péče o oči?

Ve své podstatě je péče o tyto pacienty obdobná jako u jiných pacientů podstupujících transplantaci ledvin. Nicméně vzhledem k poměrně velké korelaci mezi postižením oka a ledviny, vyplývajícím z jejich podobného embryonálního vývoje, jsou zpravidla u pacientů s takto závažným onemocněním ledvin často významně postiženy také oční tkáně. Tito pacienti tak zůstávají v péči oftalmologa, který ve spolupráci s ostatními lékaři dalších odborností usiluje o co nejefektivnější udržení zrakových funkcí pacienta.