Jak je to s léčbou antibiotiky u chronického onemocnění ledvin? Rozhovor s profesorem Tesařem

Jsou pacienti s chronickým onemocněním ledvin a pacienti na dialýze náchylnější k bakteriálním infekcím?

Hemodialyzovaní pacienti mají riziko bakteriálních infekcí výrazně zvýšené. Bakteriální infekce u nich představují až třetinu všech příčin mortality, nejčastěji v důsledku sepse. Infekce jsou ještě o něco častější u pacientů na peritoneální neboli břišní dialýze. Riziko infekce se zvyšuje s věkem, imunosupresivní léčbou, špatnou hygienou a také s celkově špatným stavem pacienta. Pacienti na hemodialýze mají riziko infekcí v souvislosti se zavedeným dočasným nebo permanentním cévním katétrem.

Specifickým problémem je také riziko infekce cévního přístupu. Více než polovina závažných infekcí u pacientů na hemodialýze souvisí s infekcí cévního přístupu, kde je riziko infekce stále výrazně vyšší u pacientů s katétry než u pacientů s fistulí.

Užívání antibiotik a dialýza je velké a závažné téma. Jaká omezení léčbu antibiotiky doprovázejí?

Antibiotická léčba pacientů léčených hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou je komplikovaná. Dávkování antibiotik musí vzít v úvahu změnu jejich vylučování při výrazném snížení funkce ledvin, obvykle jde o výrazné snížení dávky nebo prodloužení dávkovacího intervalu, a odstraňování antibiotik při dialýze (které záleží především na vazbě antibiotik na sérové bílkoviny a vyžaduje event. podání přídatné dávky antibiotika po dialýze). Na druhé straně lze pacientům podávat intravenózní antibiotika po dialýze, aniž by bylo nutno znovu vstupovat do cévního systému.

Ambulantní dialyzovaný pacient může v některých případech při výrazně sníženém vylučování léku dostat antibiotikum intravenózně 3× týdně a nemusí být hospitalizován za účelem intravenózní (nitrožilní) antibiotické terapie. Je však třeba zpravidla podávat lék až po ukončení dialyzačního sezení, čímž se návštěva dialyzačního střediska o něco prodlouží. Obtížné je také dávkování antibiotik u pacientů s akutním poškozením ledvin, kde se filtrační funkce ledvin rychle mění, funkce se zhoršuje a poté zlepšuje, a kde je často nemožné nastavit optimální dávku a dávkovací interval bez opakovaného měření hladin příslušného antibiotika.

Jak se u pacientů s chronickým onemocněním ledvin řeší infekce močových cest?

Pokročilé chronické onemocnění ledvin snižuje vylučování antibiotik do moči. Dosažení účinných koncentrací antibiotika v moči tak může být obtížné a některá běžně podávaná antibiotika v této indikaci ztrácejí efekt. Infekce močových cest (resp. infekce cyst) jsou problémem zejména u pacientů s autosomálně dominantními polycystickými ledvinami, což je onemocnění, které se vyznačuje přítomností cyst (dutinek) uvnitř tkáně ledvin. Opakované infekce cyst mohou být u anurického pacienta s polycystickými ledvinami indikací k nefrektomii, tedy k odstranění ledviny nebo její části.

Je problém s antibiotiky u pacientů po transplantaci ledviny?

Bakteriální infekce jsou u pacientů po transplantaci ledvin zejména kvůli podávané imunosupresivní léčbě také častější než u osob s vlastními ledvinami a normální funkcí ledvin. Většina pacientů po transplantaci ledvin má sníženou funkci ledvin, a vyžaduje tedy úpravu dávek antibiotik.

Dalším problémem jsou možné lékové interakce. Některá antibiotika urychlují, nebo naopak blokují vylučování léků, které používají pacienti po transplantaci k potlačení imunitní odpovědi proti transplantovanému orgánu. Proto je třeba v takových případech upravovat i dávky imunosupresiv.

U některých antibiotik jsou doporučována dietní omezení, je to u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a pacientů na dialýze potíž?

Některá antibiotika se špatně vstřebávají v přítomnosti vícemocných iontů. To je u běžných pacientů především vápník v mléce a mléčných produktech, ale i v potravinových doplňcích a lécích. Potom sem patří také železo, které se podává při anemii, a hořčík. U pacientů na dialýze je dieta striktně upravována pro snížení množství fosforu a draslíku. Především takzvané vazače fosforu, které pacienti užívají s jídlem, aby zabránili vstřebání fosforu, jsou postaveny na bázi již zmíněných vícemocných iontů, a mohou tak snižovat vstřebávání výše uvedených antibiotik.

Obecné pravidlo, že se některé starší skupiny antibiotik nemají užívat s kyselými potravinami, není u dnes běžně používaných dávek již opodstatněné. Pacient, který užívá antibiotika, by se v žádném případě neměl ostýchat doptat se ošetřujícího lékaře na vše, co mu není jasné. To samozřejmě platí nejen o užívání léků.

Jak to je v případě antibiotických mastí, antibiotických kapek do uší a očí? Je nějaké omezení i u lokálně používaných antibiotických přípravků?

Lokální použití antibiotik je u dialyzovaných pacientů možné ve stejných indikacích a stejným způsobem jako u pacientů bez chronického onemocnění ledvin s normální funkcí.